O que o estudo de bancada mediu sobre a liberação do antibiótico, o que duas séries clínicas em osteomielite crônica relatam e o que ainda não foi medido.
- Como o carreador libera o antibiótico
- O que as séries clínicas relatam
- Reabsorção e osso novo
- E a comparação com a profilaxia sistêmica isolada
- O que os estudos não medem
- Referências
O substituto ósseo composto por hidroxiapatita nanocristalina (51,5%) e sulfato de cálcio (48,5%) pode ser carregado com o antibiótico escolhido pelo cirurgião. A pergunta é o que a literatura publicada mostra sobre essa liberação e sobre os resultados clínicos.
| Publicação | Desenho | O que mede |
|---|---|---|
| Rauschmann, 2005 | Estudo de bancada (in vitro) | Captação e liberação de gentamicina e vancomicina por 10 dias e citotoxicidade |
| Visani, 2018 | Retrospectivo, 97 pacientes com osteomielite crônica | Taxa de cura por tipo de preenchedor ósseo |
| Sambri, 2023 | Retrospectivo, braço único, 93 pacientes | Erradicação da infecção com pelo menos um ano de seguimento |
| Kruse, 2023 | Revisão sistemática e metanálise, em fratura | Infecção profunda com antibiótico local somado à profilaxia sistêmica, contra a sistêmica isolada (a classe, e não um produto) |
Como o carreador libera o antibiótico
No estudo de bancada de Rauschmann e colaboradores, pastilhas de 5,9 mm foram esterilizadas por radiação gama e carregadas depois de endurecidas: 50 pastilhas receberam 4 mL de solução de gentamicina (40 mg/mL) ou de vancomicina (50 mg/mL) e, em um minuto, absorveram todo o líquido. A liberação foi acompanhada por 10 dias, em tampão, e comparada à do sulfato de cálcio puro. A área superficial específica foi de 106 m²/g no compósito e de 2,2 m²/g no sulfato de cálcio [1].
| Por pastilha, em 10 dias | Compósito | Sulfato de cálcio puro |
|---|---|---|
| Gentamicina captada | 2.916 µg | 2.198 µg |
| Gentamicina liberada | 2.764 µg (94,7%) | 2.108 µg (95,8%) |
| Vancomicina captada | 3.648 µg | 2.661 µg |
| Vancomicina liberada | 3.513 µg (96,3%) | 1.990 µg (74,8%; desvio-padrão de 14,6) |
O sulfato de cálcio puro teve queda marcada da liberação já no segundo dia. O compósito liberou mais no início e, a partir do quarto dia (gentamicina) e do quinto (vancomicina), menos que o sulfato de cálcio puro [1].
Na biocompatibilidade in vitro, o número de fibroblastos viáveis no extrato do compósito (996.000 ± 81.000) não diferiu do meio de cultura sem toxicidade (1.085.000 ± 57.000) e foi maior que o do extrato de sulfato de cálcio puro (789.000 ± 25.000; p < 0,05). O sulfato de cálcio puro mostrou citotoxicidade em dois de quatro testes [1].
Os autores concluem que o compósito exibe excelentes propriedades quanto à reabsorção, à biocompatibilidade e à liberação de antibiótico. A conclusão é de um estudo de bancada.
O que as séries clínicas relatam
Visani e colaboradores, do Instituto Ortopédico Rizzoli, analisaram 97 pacientes com osteomielite crônica operados entre 2008 e 2013, com seguimento mínimo de 24 meses. A cura na série inteira foi de 80,4%. No subgrupo de 52 pacientes tratados com curetagem e o compósito, foi de 86,5%, significativamente maior que nos outros grupos na análise univariada. Com Osteoset-T® e com PMMA, a cura foi de 50%, e com curetagem isolada, de 80%. Entre os 19 pacientes que tiveram recorrência, o tempo médio até ela foi de 314 dias com o compósito e de 208 com os outros preenchedores (p < 0,05). Os autores reconhecem o limite: estudo retrospectivo, que não exclui viés de seleção, e grupo de comparação heterogêneo [2].
Na série de Sambri e colaboradores, de braço único, 93 pacientes com osteomielite crônica receberam desbridamento local com o compósito em tempo cirúrgico único, com vancomicina associada em 80 (86,0%). Com mediana de seguimento de 21 meses (12 a 84), 21 pacientes (22,6%) tiveram recorrência da infecção, após mediana de 11 meses. Os autores o consideram um adjuvante viável na osteomielite crônica [3].
Reabsorção e osso novo
Nenhum dos dois estudos clínicos trata a remodelação como desfecho. Na discussão, Visani relata que, sem seguimento radiográfico padronizado, não analisou o tempo de reabsorção nem a qualidade e a quantidade de osso novo. Observou o desaparecimento completo das esferas e a formação gradual de osso trabecular na área tratada entre 6 e 18 meses de pós-operatório, com ampla variação do intervalo de reabsorção, que depende do volume tratado, do material, da idade, do sítio e das condições locais [2]. É uma observação clínica sem medida padronizada.
E a comparação com a profilaxia sistêmica isolada
Nenhum dos estudos acima tem esse braço. A comparação existe na metanálise de Kruse, que avalia o antibiótico local como classe: o risco de infecção profunda foi significativamente menor com o antibiótico local somado à profilaxia sistêmica, com efeito nas fraturas expostas e sem significância nas fechadas, em evidência de nível III [4].
O que os estudos não medem
- Concentração de antibiótico no osso do paciente. A liberação publicada é in vitro, em tampão, por 10 dias [1].
- Comparação com o antibiótico sistêmico isolado com este carreador. Os dois estudos clínicos não têm esse braço [2, 3].
- Profilaxia. As séries tratam osteomielite crônica já instalada, e a metanálise avalia a classe, e não o produto [2, 3, 4].
- Remodelação óssea com medida padronizada [2].
- Conflito de interesse no estudo de bancada: dois dos sete autores têm afiliação à Coripharm, empresa que desenvolveu o carreador [1].
Referências
- RAUSCHMANN MA, WICHELHAUS TA, STIRNAL V, DINGELDEIN E, ZICHNER L, SCHNETTLER R, ALT V. Nanocrystalline hydroxyapatite and calcium sulphate as biodegradable composite carrier material for local delivery of antibiotics in bone infections. Biomaterials, 2005;26(15):2677–2684. doi:10.1016/j.biomaterials.2004.06.045
- VISANI J, STAALS EL, DONATI D. Treatment of chronic osteomyelitis with antibiotic-loaded bone void filler systems: an experience with hydroxyapatites calcium-sulfate biomaterials. Acta Orthop Belg, 2018;84(1):25–29. PMID 30457496.
- SAMBRI A, CEVOLANI L, PASSARINO V, BORTOLI M, PARISI SC, FIORE M, CAMPANACCI L, STAALS E, DONATI DM, DE PAOLIS M. Mid-term results of single-stage surgery for patients with chronic osteomyelitis using antibiotic-loaded resorbable PerOssal® beads. Microorganisms, 2023;11(7):1623. doi:10.3390/microorganisms11071623
- KRUSE C, AXELROD D, AL-MOHREJ OA, DANIEL R, JOHAL H. Effect of local antibiotic prophylaxis on postoperative deep infection in fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma, 2023;37(1):e28–e35. doi:10.1097/BOT.0000000000002487
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