Complicações pós-cirúrgicas: como as tecnologias bioabsorvíveis previnem fibroses e aderências cicatriciais

A aderência não aparece no pós-imediato. Aparece na dor que não passa, na fertilidade que não vem e na reoperação que encontra um plano que não existe mais.

Existe uma categoria de complicação cirúrgica que quase nunca entra na conversa da alta. Não aparece no relatório, não aparece na visita do dia seguinte, não aparece na foto do controle. Ela aparece depois — meses ou anos depois — e quando aparece já não parece consequência da cirurgia. Parece outra coisa: uma dor que não passa, uma gestação que não vem, uma reabordagem que leva o dobro do tempo prevista.

São as aderências pós-operatórias. E o incômodo delas é que não vêm de um erro. Vêm da cicatrização funcionando exatamente como deveria.

Por que o corpo cria aderência

Toda superfície tecidual traumatizada durante uma cirurgia inicia a mesma sequência: inflamação, exsudato rico em fibrina, deposição dessa fibrina sobre as superfícies expostas. Em condições normais, a fibrinólise degrada esse depósito em poucos dias e a cicatrização segue sem sequela mecânica.

O problema começa quando o depósito de fibrina não é degradado a tempo. Se duas superfícies traumatizadas permanecem em contato durante essa janela, a fibrina que as une deixa de ser provisória: fibroblastos migram para dentro dela, depositam colágeno e organizam o que era um coágulo em tecido fibroso permanente. A aderência está formada — e ela não se desfaz sozinha.

O mesmo mecanismo, três consequências diferentes

O que muda de uma especialidade para outra não é a biologia. É o que a aderência atrapalha quando se forma naquele lugar.

Ginecologia: o custo é reprodutivo

Na cavidade uterina, as aderências recebem o nome de sinéquias, e o quadro estabelecido é a síndrome de Asherman. Elas dificultam a implantação do embrião e aumentam o risco de falhas reprodutivas. São comuns depois de procedimentos que traumatizam o endométrio — curetagem, AMIU, miomectomia histeroscópica — e, nos casos moderados e severos, a taxa de recorrência após a adesiólise é elevada. Ou seja: tratar depois funciona menos bem do que impedir que se formem.

Na cavidade peritoneal, o desfecho é outro: dor pélvica crônica, obstrução, infertilidade por fator tubário e uma reoperação tecnicamente mais difícil.

Coluna: o custo é a próxima cirurgia

No espaço epidural, o tecido cicatricial adere à dura-máter e às raízes nervosas. A consequência mais citada é a dor persistente após laminectomia, mas há uma segunda, menos discutida e igualmente séria: a reabordagem. O cirurgião que reopera uma coluna com fibrose epidural não encontra os planos que esperava. A dissecção fica mais lenta, o risco de lesão durante a liberação aumenta, e o tempo cirúrgico cresce.

É um custo que se paga anos depois, numa cirurgia que talvez nem seja feita pela mesma equipe.

Tendões e nervos periféricos: o custo é funcional

Aqui a lógica é a mais direta de todas. Um tendão precisa deslizar. Se ele adere ao tecido vizinho durante a cicatrização, o reparo pode estar tecnicamente perfeito e o resultado funcional ser ruim — o paciente recupera a anatomia e não recupera o movimento. Em nervo periférico, a aderência ao leito compromete a mobilização e pode gerar sintoma neuropático.

O tamanho do problema

Os estudos que embasam o Oxiplex/AP trazem três números que ajudam a dimensionar:

O que uma barreira bioabsorvível faz

O racional é simples de enunciar e difícil de executar: se a aderência se forma porque duas superfícies traumatizadas ficam em contato durante a janela crítica, basta mantê-las separadas até que essa janela passe.

É isso que uma barreira de adesão faz. Ela é aplicada ao final do procedimento, sobre as superfícies de interesse, e permanece ali durante os dias em que a fibrina está sendo depositada e organizada. Depois de cumprir a função, é absorvida pelo organismo — não há segundo procedimento para remoção, não há corpo estranho permanente.

Barreira dupla: mecânica e química

Os géis da linha FzioMed que a LAS representa no Brasil são formulados a partir de uma composição patenteada de carboximetilcelulose (CMC) e óxido de polietileno (PEO), estabilizada por cálcio. A atuação é descrita em duas frentes complementares:

• Barreira mecânica — separa e reveste as superfícies teciduais opostas, impedindo o contato durante a fase crítica da cicatrização.
• Barreira química — reduz o excesso de deposição de fibrina, atacando o substrato de que a aderência é feita.

A diferença prática entre uma barreira que só separa e uma que também interfere na deposição de fibrina é o que o fabricante aponta como o diferencial da tecnologia.

A linha, por contexto cirúrgico

São quatro apresentações, e a escolha não é por preferência — é pelo compartimento em que a cirurgia acontece e pela via de aplicação.

Uma característica atravessa os quatro e costuma ser o ponto que decide a adoção: são fornecidos prontos para uso, sem preparo em campo. Uma barreira só se incorpora à rotina se não acrescentar etapa a um procedimento que já é longo — foi o argumento que mais apareceu nas conversas do estande da LAS durante o Congresso Brasileiro de Neurocirurgia.

O que a barreira não faz

Vale ser explícito, porque tecnologia apresentada sem limite perde credibilidade.

• Não substitui técnica cirúrgica. Manipulação delicada, hemostasia cuidadosa e tempo cirúrgico reduzido continuam sendo os principais determinantes da formação de aderência.
• Não desfaz aderência existente. É prevenção primária, aplicada no primeiro tempo. Aderência já formada é problema de adesiólise.
• Não é indicada em qualquer cenário. As indicações previstas em bula e as contraindicações devem ser consultadas antes do uso, e o produto é destinado ao profissional habilitado.

A prevenção de aderências pós-operatórias em cirurgias pélvicas é sempre um desafio. Sem dúvida que uma boa técnica cirúrgica é o principal fator, no entanto, se pudermos otimizar estes resultados, isto seria ainda melhor.Dr. Patrick Bellelis · CRM 117230 · especialista em endometriose

A cirurgia que termina depois do último ponto

O Prof. Dr. Sérgio Haimovich, fundador da Global Community of Hysteroscopy, deixou uma formulação que resume bem a questão quando esteve com a LAS no LAStalks FZIO&FRIENDS: uma cirurgia pode ser tecnicamente impecável e ainda assim não estar completa, porque não cuidou do que vem depois.

Prevenir aderência é uma decisão que se toma nos últimos minutos de um procedimento — e cujo resultadosó se conhece anos mais tarde, muitas vezes por ausência: a dor que não apareceu, a gestação que veio, a reoperação que foi tecnicamente simples. É um desfecho invisível, e é exatamente por isso que ele precisa ser planejado em vez de esperado.